Formulario de inscripción a Era

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Hay dos pasos que se deben completar antes de que se envíe una ERA a su organización a través de una transacción 5010 X12 835:

Complete la siguiente suscripción para recibir la ERA.
Complete el Acuerdo de socio comercial al que se puede acceder a través del enlace al final de esta página de suscripción.

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Identificación del proveedor/organización/consultorio

Nombre del proveedor

En el negocio bajo el nombre (DBA)

Identificador de proveedor nacional (NPI)

Número de identificación tributaria (TIN) federal del proveedor

Persona de contacto de la organización/del consultorio

Nombre de contacto del proveedor

Número de teléfono

Correo electrónico

Dirección de la organización/del consultorio

Dirección 1 (Dirección o apartado postal)

Dirección 2 (Número de suite, etc.)

Ciudad

Código postal

SÍ No

Preferencia para agrupar datos de la remesa (p. ej.: conexión entre el número de cuenta y el identificador del proveedor)

Identificación tributaria (TIN) del proveedor Identificador de proveedor nacional (NPI)

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